最後に送信ボタンを押してください。

    お名前
    メールアドレス
    年齢
    歳
    身長
    ㎝
    体重
    kg
    今、飲んでいるお薬、サプリメントなどはありますか？
    西洋薬、漢方薬、サプリメントなど
    名前が分かればお書きください。
    今までに大きな病気をしたことがありますか？
    アレルギーはありますか？
    例.薬、食べ物など


    女性の方にお尋ねします。


    生理について
    初経：〇〇歳
    分娩

    生理期間（平均）：例　〇〇日
    月経周期（平均）：例　28日
    月経
    月経痛
    月経量
    月経血で気になること
    おりもの
    生理前後の不調
    生理前後に不調のある方
    どのような症状がありますか。


    今までの不妊治療についてお尋ねします。


    経過について
    結婚してどのくらいですか：〇〇年〇〇か月
    不妊治療をしている期間：〇〇年〇〇か月
    今まで行った治療：

    基礎体温：


    夫の年齢：〇〇歳

    精液検査の結果：
    量
    運動率



    最近数ヶ月以内の体調と普段の体質についてお尋ねします。


    体・心の状態
    体力に自信が　

    普段運動を　


    体質として


    気になる感情：
    寒・熱



    場所：
    その他の場所




    場所：
    その他の場所
    食事
    1日の食事の回数：

    食欲について：


    味の好み：
    好きな味：

    苦手な味：

    好きな食べ物
    睡眠
    就寝時間：〇〇時
    起床時間：〇〇時
    小便
    1日の排尿回数


    夜間のトイレの回数


    尿量

    尿の色
    排尿時のトラブル
    大便
    排便回数
    1日に
    毎日ない方

    便の状態
    汗


    （汗をよくかく方）汗をかく場所は：


    その他


    （むくむ方）むくむ場所は

    いつむくみますか
    飲水
    1日に摂る水分量：約〇〇cc
    肌
    肌質：

    肌の色：

    皮膚がよくかゆくなる

    （かゆくなる方）どんな時にかゆみが悪化しますか？
    その他