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    いちばんつらい症状は何ですか。
    （病名が分かっていれば記入してください）

    病名：
    その症状はいつ頃からですか。
    例、〇〇年〇月頃
    きっかけはありましたか。

    原因：思い当たることがあればお書きください。
    その症状はどんな時に悪くなりますか。


    季節：

    時間：

    その他：
    今、飲んでいるお薬、サプリメントなどはありますか？
    西洋薬、漢方薬、サプリメントなど
    名前が分かればお書きください。
    今までに大きな病気をしたことがありますか？
    アレルギーはありますか？
    例.薬、食べ物など


    女性の方にお尋ねします。


    生理について
    初経：〇〇歳
    閉経：〇〇歳
    分娩
    生理期間（平均）：〇〇日
    月経周期（平均）：例.28日
    月経
    月経痛
    月経量
    おりもの
    現在、妊娠中もしくは授乳中ですか？
    ピルを使用していますか


    最近数ヶ月以内の体調と普段の体質についてお尋ねします。


    体・心の状態
    体力に自信が　



    気になる感情：
    寒・熱



    場所：
    その他の場所




    場所：
    その他の場所
    食欲


    味の好み：
    好きな味：

    苦手な味：
    睡眠
    小便
    1日の排尿回数


    夜間のトイレの回数


    尿量

    尿の色
    排尿時のトラブル
    大便
    排便回数
    1日に
    毎日ない方

    便の状態
    汗


    （汗をよくかく方）汗をかく場所は：


    その他


    （むくむ方）むくむ場所は

    いつむくみますか
    飲水


    水分
    肌


    肌の色



    皮膚がかゆい方
    その他